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Michele Piovezani
Fisioterapeuta & Acupunturista
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Ruptura Tendão Patelar
Doença de Paget
Ruptura Tendão Patelar


 

O tendão patelar, que também pode ser chamado de ligamento patelar é local relativamente comum das lesões em atletas. Os esportes mais relacionados são aqueles que geralmente envolvem saltos como o voleibol, basquetebol e algumas modalidades do atletismo. Devido à isso, essa lesão ficou conhecida como ``joelho do saltador``, que em inglês chama-se jumper`s knee. Ocorre também em outros esportes como por exemplo, o futebol, tênis e a corrida.

Basicamente as lesões do tendão patelar são as tendinopatias, onde apresentam fases diferentes de gravidade, tendo rupturas parcias e as totais.

ESTRUTURA DO JOELHO

A articulação do joelho é composta por três ossos: o fêmur, a tíbia e a patela. A parte principal do joelho, a qual o peso do corpo é transmitido, está entre a extremidade distal do fêmur e a extremidade proximal da tíbia. A ponta do fêmur consiste em duas saliências articulares arredondadas, os côndilos, que formam uma área óssea dilatada na extremidade do osso e são mais ou menos moldados para se ajustarem às superfícies planas e elípticas no ápice da tíbia. A parte do fêmur encerrada na articulação é maior do que a superfície receptora da tíbia. Há uma lacuna natural entre os dois ossos, cheia de líquido sinovial. Portanto, embora as superfícies articulares dos dois ossos se assemelhem, elas não são perfeitamente congruentes.

A patela e o fêmur formam uma articulação separada, mas funcionalmente conexa, dentro do complexo da articulação patelar. A patela é um osso solto, formado na extremidade inferior do grupo muscular quadríceps. Serve como uma espécie de polia entre os volumosos músculos da coxa e o respectivo estreito tendão, que corre da extremidade pontiaguda da patela até a tuberosidade tibial. A superfície inferior da patela está modelada para adaptar-se às superfícies dos côndilos femorais, sobre as quais a patela corre durante os movimentos. Há uma lacuna cheia de líquido entre a patela e o fêmur, de modo que os dois ossos não se ajustam perfeitamente. 

Essa articulação patelo-femoral participa automaticamente em todos os movimentos do joelho.

As superfícies ósseas envolvidas nas duas articulações do joelho estão cobertas por cartilagem, que se encontram para formar articulações móveis.

Os tendões são estruturas fibrosas que conectam os músculos aos ossos. O epimísio combina-se com o tendão na junção tendineomuscular e o tendão combina-se com o periósteo na junção tendineoperiosteal. Sua função é a transmissão de força produzida pelos elementos contráteis, dentro da unidade músculo-tendão. A força é transmitida através do tecido tendão para agir sobre os segmentos e produzir torque (momento de força) sob o segmento em relação ao eixo articular.

Na parte inferior dos tendões ficam localizadas as bolsas (bursas), que liberam fl líquido sinovial, funcionando para reduzir a fricção entre músculo e tendão, entre tendões ou tendão e osso. Quatro dessas bursas estão rotineiramente envolvidas em processos inflamatórios: pré-patelar, infrapatelar, suprapatelar e a da pata anserina.


ESTRUTURAS QUE ESTABILIZAM O JOELHO

Estabilizadores estáticos (estabilidade passiva): a articulação do joelho é mantida pelos ligamentos colaterais medial e lateral, os ligamentos cruzados posterior e anterior e os meniscos medial e lateral. Os ligamentos colaterais estabilizam a articulação do joelho nos lados medial e lateral, a estabilidade antero-posterior é mantida pelos ligamentos cruzados anterior e posterior, respectivamente, eles também contribuem na manutenção da estabilidade lateral e juntos previnem a hiperextensão e a hiperflexão. A hiperextensão da articulação também é limitada pela cápsula de tecido conectivo da coxa, posterior à articulação do joelho. Os meniscos são estruturas compostas de fibro-cartilagem, existindo em número de dois dentro de cada joelho e tem diversas funções na articulação: 

1. Estabilizam a articulação;
2. Servem como amortecedores de impacto entre a tíbia e o fêmur;
3. Nutrição das cartilagens do joelho.

OBS: Entre os ligamentos já citados que estabilizam o joelho temos: ligamento poplíteo oblíquo, poplíteo posterior, poplíteo arqueado, transverso, Wrisberg, Humphrey, patelar, etc.

Estabilizadores dinâmicos (estabilidade ativa): a articulação do joelho é mantida por contração da musculatura circundante. Os principais músculos que contribuem para essa estabilidade são os extensores na parte frontal da coxa (o músculo quadríceps) e os flexores na parte posterior da coxa (os músculos isquios tibiais).


FATORES PREDISPONENTES DE LESÕES NO JOELHO 

O joelho é muito propenso a lesões, por causa de sua mobilidade e da variedade de tensões a que o submetemos, principalmente na prática de esportes ou por excesso de uso, provocando microtraumas que se agravam progressivamente.

O microtrauma induz uma série de reações inflamatórias devido à sobrecarga submáxima que eventualmente produz sinais e sintomas clínicos. 

No tratamento da lesão microtraumática, deve ser localizada a causa da lesão. Pois, se somente os sintomas são tratados, existe uma reincidência dos sintomas ao retorno das atividades. Existem três grandes causas patomecânicas de lesões microtraumáticas ou uma pequena causa. As três grandes causas são: a diferença no comprimento do membro, disfunção do pé e déficits na flexibilidade; a pequena causa é a deficiência na resistência e desequilíbrio.

O macrotrauma é o trauma resultante de uma lesão de uma magnitude que causa sintomas e sinais clínicos imediatos. Este pode dilacerar ligamentos, unidades musculotendinosas, cápsulas articulares, ossos, nervos e ou vasos sangüíneos. 

Como na lesão microtraumática, além de tratar os sintomas, os fatores predisponentes (causas) da lesão macrotraumática devem ser identificados e tratados para que se alcance um tratamento bem-sucedido. 

Predisposição estrutural: O posicionamento anormal da patela, articulações hipermóveis, a influência hormonal nas mulheres, problemas no pé, herdados ou adquiridos, e diferenças no comprimento do membro.

Predisposição funcional: O tipo de marcha, como a pronação ou marcha com antepé evertido, postura, genu recurvatum, genu valgo, genu varo, genu flexo, pé plano e pé cavo.

Lesões prévias: Diminuição na força, potência e tolerância, instabilidade, insuficiência na maturação de colágeno, diminuição na amplitude de movimento e flexibilidade, tempo de reação diminuído, aderências, alteração na marcha, diagnóstico insuficiente (ou incorreto), deficiência no tratamento.

Fatores musculares: A força, a potência, a tolerância, a flexibilidade e a propriocepção.

Calçados: O desenho, a construção, o ajuste e o desgaste (assimétrico e excessivo).

Fatores ambientais: Como desníveis no solo e superfícies escorregadias ou muito aderentes. 


JOELHO SALTADOR (JUMPER'S KNEE)

Joelho do saltador é a ruptura ou inflamação dolorosa do tendão patelar (tendinite). É muito comum afetar pessoas que praticam esportes em geral, principalmente os atletas que saltam muito: saltadores (distância, altura, triplo), jogadores de basquetebol e voleibol, praticantes de aeróbica de alto impacto. É muito comum também nos períodos de crescimento (puberdade e pós-puberdade).

A tendinite vem acompanhada simultaneamente de inflamação da bainha (capa) que protege o tendão (tenossinovite) e comprometimento articular. Geralmente a inflamação da bainha é mais intensa que a dos tendões propriamente. 

ETIOLOGIA

1. Traumatismos (fricção) repetidos (esforço repetitivo);
2. Sobrecarga no tendão patelar durante o levantamento de peso;
3. Sobrecarga nas práticas esportivas;
4. Esforço exacerbado onde pode haver inclusive, ruptura do tendão;
5. Reinicio de treinamentos, após uma contusão;
6. Pode ser parte da manifestação de outras doenças como artrite reumatóide, esclerose sistêmica, gota, artrose, etc;
7. Processo infeccioso que acaba por envolver também os tendões e sua "capa".

SINAIS E SINTOMAS

1. Dores durante os exercícios, pouco abaixo da patela;
2. Dor e rigidez depois de práticas esportivas;
3. Sensibilidade a toque e edema pouco abaixo da patela;
4. Postura antálgica para se locomover.

TRATAMENTO

Clínico:
1. Antiinflamatório oral ou injetável 
2. Imobilização 
3. Infiltração

Fisioterápico:

Pré-cinético:

1. Crioterapia
2. Calor úmido superficial
3. Laser
4. Ultrasom
5. Contraste (calor e frio)

Cinético:

1. Repouso relativo (exemplo: joelheira de neoprene);
2. Mobilização passiva;
3. Alongamento (com advertência, se houver ruptura);
4. Movimentos ativos na evolução do tratamento.


RUPTURA COMPLETA DO TENDÃO SALTADOR 

O espasmo muscular causa retração da extremidade livre do tendão, de modo que surge um espaço. Forma-se tecido de granulação no hematoma. As células do tendão podem gerar fibras tendinosas, mas em geral é tecido fibroso que preenche o espaço. Isso torna o tendão virtualmente inútil porque o tecido fibroso se distende. Portanto, a sutura é essencial para possibilitar que as fibras do tendão se incorporem ao tendão.
Quando a ruptura é espontânea, os escassos suprimentos sangüíneos e as extremidades dilaceradas do tendão tornam a cicatrização impossível e a sutura é difícil. O reparo pode requerer enxerto.

ETIOLOGIA

Esse tendão é rompido quando o pé é fixado e o joelho é forçado em flexão em associação com uma contração forte do quadríceps.

SINAIS E SINTOMAS

1. Perda imediata da função;
2. O espaço pode ser palpável;
3. Dor intensa e sensibilidade local;
4. A marcha fica muito prejudicada.

TRATAMENTO

Clínico:
1. Cirúrgico;
2. Imobilização,

Fisioterápico:
Durante a imobilização:
1. Ensinar a marcha com apoio e carga parcial;
2. Contrações isométricas do quadríceps. Iniciar quando o cirurgião permitir.

Após imobilização:

Pré-cinético:
1. Crioterapia
2. Ultrasom
2. Laser

Cinético:
1. Movimentos passivos para readquirir a mobilidade do tendão e da patela;
2. Massagem de amassamento e deslizamento para reduzir o edema;
3. Massagem de amassamento e fricção para readquirir a mobilidade da pele;
4. Mobilizações para ganhar arco de movimento;
5. Exercícios ativos livres, para recuperar o movimento do joelho.

OBS:
1. Os exercícios ativos não podem ser utilizados imediatamente após ruptura, somente com a evolução do tratamento.
2. Os exercícios de apoio com carga, somente serão iniciados quando o paciente ganhar extensão completa e flexão de 90º;
3. Trabalho de propriocepção: tábua de quadríceps, exercício de estabilização em pé na perna afetada, prática de marcha na esteira, escada progressiva, tábua de equilíbrio, etc.
4. Retorno ao esporte.

 




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